Năm 2019 ước tính thâm hụt quỹ bảo hiểm y tế hơn 10.000 tỉ đồng

Thu không đủ bù chi

Tại Hội nghị tổng kết 5 năm thực hiện Luật bảo hiểm y tế (2014-2019) và xin ý kiến Dự thảo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi diễn ra hôm 18.12 tại TP.HCM, Bộ Y tế cho biết đến năm 2018 có 2.316 cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế, trong đó có 1.669 cơ sở khám, chữa bệnh nhà nước và 647 cơ sở tư nhân, tăng 10% so với năm 2015.

Trong khi đó đó, phân tích của Bộ Y tế cho thấy số lượt khám, chữa bệnh tăng liên tục qua các năm. Cụ thể trong năm 2015 có khoảng 130 triệu lượt khámchữa bệnh bảo hiểm y tế (118,1 triệu lượt khám, chữa bệnh ngoại trú và 11,9 triệu lượt điều trị nội trú), tần suất khám chữa bệnh bình quân là 1,95 lượt/người/năm; năm 2017 có 168,889 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (ngoại trú 153,423 triệu lượt, nội trú 15,466 triệu lượt), trong đó tỷ lệ khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến huyện khoảng 70,6% và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã khoảng 0,9%.

Đến năm 2018 vừa qua có đến 176 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó tỷ lệ lượt khám, chữa bệnh tại các cơ sở tuyến trung ương là 3,5%; tuyến tỉnh là 25,8%; tuyến huyện chiếm tỷ trong cao nhất là 70% và tuyến xã là 0,7 %.

Tuy tuyến trung ương chỉ chiếm 3,5% số lượt khám chữa bệnh, nhưng Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết chi phí bảo hiểm y tế mà đơn vị này thanh toán đối với các bệnh viện tuyến trung ương chiếm hơn 18,9% tổng chi khám chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế.

Chính vì thế, trong 3 năm liên tục từ 2016 đến 2018, quỹ bảo hiểm y tế bội chi, số tiền thu bảo hiểm y tế thấp hơn nhiều so với tiền chi bảo hiểm y tế. Nếu như năm 2018, bảo hiểm y tế thu được 94.673,498 tỉđồng thì tổng số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tếđề nghị thanh toán 97.748 tỉđồng. Đặc biệt, trong năm 2019 này thìtính đến hết ngày 30.11, số tiền chi bảo hiểm y tế thâm hụt hơn 10.000 tỉđồng. Hiện tổng số thu bảo hiểm y tế ước đạt 84.936 tỉđồng, chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ước 95.938 tỉđồng.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết dù bị bội chi trong 3 năm qua, nhưng cân đối thu chi của quỹ vẫn còn kết dư được 37.000 tỉlà nhờ số dư từ những năm trước.

Việc bảo hiểm y tế thu không đủ chi, ngoài số lượt khám, chữa bệnh tăng cao, theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam là còn do tình trạng lạm dụng, trục lợi chính sách bảo hiểm y tế,ápgiá thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thống kê tổng hợp các chi phí sai quy định như thống kê trùng các dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, hóa chất đã có trong cơ cấu giá.

Bên cạnh đó, việc cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế không đảm bảo tính pháp lý như: người thực hiện chưa có chứng chỉ hành nghề hoặc hoặc hành nghề không đúng phạm vi chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề, dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt; thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh không đúng quy trình chuyên môn do Bộ Y tế ban hành; chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật (xét nghiệm cận lâm sàng, X quang, thăm dò chức năng) quá mức cần thiết, không phù hợp với tình trạng bệnh; thực hiện mua sắm vật tư y tế, hóa chất sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định của pháp luật... Đặc biệt, lợi dụng chính sách thông tuyến tổ chức các hình thức quảng cáo, khuyến mại để thu dung nhiều người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám, chữa bệnh để tăng nguồn thu cho bệnh viện.

Kiểm soát chặt chi phí khám, chữa bệnh

Theo Bộ Y tế trong Dự thảo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi Bộ tập trung vào điều chỉnh quyền lợi bảo hiểm y tế; điều chỉnh mối quan hệ giữa cơ sở cung cấp dịch vụ và các cơ quan bảo hiểm xã hội; tổ chức giám định bảo hiểm y tế và Hội đồng tư vấn quốc gia; nhất là kiểm soát chi phí khám chữa bệnh.

Việc kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh được Bộ Y tế cho rằng sẽđảm bảo sử dụng dịch vụ y tế hợp lý; nâng cao trách nhiệm của cơ sở y tế và người sử dụng dịch vụ, tránh lãng phí, cân đối quỹ bảo hiểm y tế trước tình hinh bội chi bảo hiểm y tế như hiện nay.

Để kiểm soát chi phí này, Bộ Y tế đưa ra mức hưởng bảo hiểm y tế 100% chỉ áp dụng cho một số đối tượng ưu đãi xã hội đặc biệt; 95% đối với người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, thay vì 100% như trước đây; 80% đối với đối tượng khác.

Đồng thời áp dụng phương thức thanh toán theo định suất đối với khám chữa bệnh ngoại trú và chăm sóc sức khỏe đặc biệt đối với cơ sở có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ngay khi luật có hiệu lực. Quy định các căn cứ xây dựng danh mục thuốc, vật tư, kỹ thuật y tế, trong đó yêu cầu áp dụng đánh giá công nghệ y tế; quy định Chính phủ đặt hàng, đàm phán giá thuốc, vật tư y tế có số lượng; quy định đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở thuộc tuyến chăm sóc cấp I, hạn chế đăng ký ở tuyến chăm sóc cấp II, III...

Song song đó, trong dự thảo Luật bảo hiểm sửa đổi lần này, Bộ Y tế chủ trương thành lập cơ quan giám định bảo hiểm y tế độc lập. (cơ quan bảo hiểm xã hội làm nhiệm vụ thu đóng bảo hiểm y tế, quản lý quỹ và thực hiện chi trả chi phí sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia bảo hiểm y tế).

Thành lập cơ quan giám định bảo hiểm y tếđộc lập, tách khỏi cơ quan bảo hiểm xã hội hiện nay. Nội dung, cách thức, quy trình, tiêu chí nhận định kết quả, tiêu chuẩn giám định viên do Bộ Y tế ban hành. (hoặc vẫn giữ như hiện nay nhưng Bộ Y tế quy định nội dung, cách thức giám định, tiêu chí nhận định kết quả, tiêu chuẩn giám định viên).