Hướng dẫn thực hiện BHYT liên quan đến HIV/AIDS

Bộ Y tế ngày 26.10 vừa qua đã ban hành Thông tư 27/2018/TT-BYT hướng dẫn thực hiện BHYT, khám bệnh, chữa bệnh BHYT liên quan đến HIV/AIDS. Theo đó, Thông tư này áp dụng đối với cơ quan, tổ chức, cá nhân liên quan đến thực hiện BHYT và khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với người nhiễm HIV.

Thông tư quy định về việc lập danh sách, đóng BHYT; Phạm vi quyền lợi BHYT; Khám bệnh, chữa bệnh, chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT và sử dụng dịch vụ y tế liên quan đến HIV/AIDS.

Lập danh sách, đóng BHYT

Cụ thể: Đối với trường hợp người nhiễm HIV lần đầu đến điều trị HIV/AIDS tại cơ sở y tế có chức năng điều trị HIV/AIDS (gọi tắt là cơ sở điều trị HIV/AIDS) hoặc người được cơ sở điều trị HIV phát hiện bị nhiễm HIV:

Trường hợp người bệnh chưa có thẻ BHYT thuộc đối tượng được hỗ trợ chi phí đóng BHYT: Cơ sở điều trị HIV/AIDS hướng dẫn người bệnh thực hiện các thủ tục đề nghị cấp thẻ BHYT và lập danh sách những người đó gửi đơn vị chuyên trách phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (gọi tắt là đơn vị phòng, chống HIV/AIDS tỉnh) trong thời gian 5 ngày làm việc, trước ngày cuối cùng của tháng đó để lập danh sách hỗ trợ chi phí đóng BHYT.

Trường hợp người bệnh đến khám hoặc từ ngày người được phát hiện nhiễm HIV trong khoảng thời gian ít hơn 5 ngày tính đến ngày cuối tháng thì chuyển việc lập danh sách sang tháng tiếp theo;

Trường hợp người bệnh đã có thẻ BHYT, đang khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến và thuộc đối tượng được hỗ trợ chi phí đóng BHYT: sau khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng, cơ sở điều trị HIV/AIDS lập danh sách người bệnh tham gia BHYT và gửi đơn vị phòng, chống HIV/AIDS tỉnh trong thời gian 30 ngày trước ngày thẻ BHYT hết thời hạn sử dụng;

Trường hợp người bệnh đã có thẻ BHYT, đang khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến và thuộc đối tượng được hỗ trợ chi phí đóng BHYT: sau khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng, cơ sở điều trị HIV/AIDS giới thiệu người bệnh về cơ sở điều trị HIV/AIDS phù hợp với tuyến khám bệnh, chữa bệnh của người đó để được lập danh sách hỗ trợ chi phí đóng BHYT theo quy định tại điểm a khoản này;

Trước ngày 15 hằng tháng, đơn vị phòng, chống HIV/AIDS tỉnh tổng hợp danh sách đề nghị hỗ trợ chi phí đóng BHYT của tất cả các cơ sở điều trị HIV/AIDS trên địa bàn (bao gồm cả cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Bộ Y tế và các bộ, ngành) và gửi BHXH tỉnh;

Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT do đơn vị phòng, chống HIV/AIDS tỉnh gửi đến, BHXH tỉnh có trách nhiệm rà soát để tránh cấp trùng lặp thẻ BHYT và cung cấp thông tin về thực trạng tham gia BHYT của từng người bệnh trong danh sách;

Căn cứ thông tin do cơ quan BHXH tỉnh cung cấp và mức hỗ trợ chi phí đóng BHYT đối với từng nhóm đối tượng đã được Ủy ban nhân dân cấp tỉnh phê duyệt hằng năm, đơn vị phòng, chống HIV/AIDS tỉnh có trách nhiệm: Lập danh sách người bệnh được hỗ trợ chi phí đóng BHYT từ nguồn do đơn vị phòng, chống HIV/AIDS được giao quản lý (nếu có) và danh sách người bệnh đề nghị địa phương hỗ trợ chi phí đóng BHYT để gửi Sở Y tế, trong đó phải xác định cụ thể các trường hợp được hỗ trợ toàn bộ chi phí đóng BHYT và trường hợp được hỗ trợ một phần chi phí đóng BHYT; Lập danh sách người bệnh không được hỗ trợ toàn bộ chi phí đóng BHYT (nếu có) và số tiền cụ thể mà người bệnh phải đóng để gửi cơ sở điều trị HIV/AIDS nơi người bệnh đăng ký điều trị.

Sau khi nhận được thông tin của đơn vị phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, Sở Y tế có trách nhiệm chuyển phần kinh phí hỗ trợ đóng BHYT đã được phê duyệt cho BHXH vào trước ngày 10 của tháng đầu mỗi quý để thực hiện cấp thẻ BHYT.

Cơ sở điều trị HIV/AIDS có trách nhiệm: Thông báo cho người bệnh biết và thực hiện thu phần kinh phí người bệnh phải đóng (nếu có) để chuyển cho BHXH cấp thẻ BHYT; Thông báo danh sách người đã tham gia BHYT và phần kinh phí hỗ trợ đóng BHYT bằng văn bản cho đơn vị phòng, chống HIV/AIDS tỉnh; Nhận ảnh do người bệnh tự cung cấp trong trường hợp người bệnh không có giấy tờ tùy thân hoặc giấy tờ xác nhận nhân thân để chuyển cho BHXH cấp thẻ BHYT có ảnh.

Đối với người nhiễm HIV tham gia BHYT không thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này thì tự đóng BHYT theo hình thức hộ gia đình theo quy định tại khoản 7 Điều 9 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Việc giảm trừ mức đóng thực hiện theo quy định của pháp luật BHYT hiện hành.

Phạm vi, quyền lợi BHYT

Người tham gia BHYT nhiễm HIV và người tham gia BHYT khi sử dụng các dịch vụ chăm sóc, điều trị liên quan đến HIV/AIDS được hưởng quyền lợi theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định của pháp luật về BHYT (trừ trường hợp đã được các nguồn tài chính hợp pháp khác chi trả).

Người tham gia BHYT nhiễm HIV khi sử dụng các dịch vụ y kế liên quan đến HIV/AIDS được Quỹ BHYT chi trả: Thuốc kháng HIV (trừ trường hợp đã được nguồn tài chính hợp pháp khác chi trả); Xét nghiệm HIV trong khám bệnh, chữa bệnh đối với phụ nữ trong thời kỳ mang thai và sinh con theo yêu cầu chuyên môn nếu không được các nguồn kinh phí khác chi trả; Kỹ thuật đình chỉ thai nghén ở phụ nữ mang thai nhiễm HIV; Khám bệnh, xét nghiệm HIV, thuốc kháng vi rút HIV và dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khác liên quan đến HIV/AIDS đối với trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV; Xét nghiệm HIV theo yêu cầu chuyên môn trong khám, chữa bệnh; Xét nghiệm HIV, điều trị bằng thuốc kháng HIV đối với người phơi nhiễm với HIV, người nhiễm HIV do tai nạn rủi ro (trừ các trường hợp tai nạn rủi ro nghề nghiệp đã được ngân sách nhà nước chi trả); Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội.

Khám bệnh, chữa bệnh và chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Người nhiễm HIV có thẻ BHYT thực hiện việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16.11.2015 của Bộ Y tế quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT trong địa bàn tỉnh và đang điều trị thuốc kháng HIV tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh có khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, nếu có nhu cầu thì được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở đó.

Trường hợp người bệnh đang điều trị HIV/AIDS nếu phát sinh bệnh khác mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có khả năng điều trị thì người bệnh được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định pháp luật.

Trường hợp người đang điều trị thuốc kháng HIV đi công tác có thời hạn, làm việc lưu động, học tập tại các địa phương khác có thời gian dài hơn thời gian cấp thuốc kháng HIV ngoại trú quy định hoặc người đang điều trị thuốc kháng HIV nhưng tạm trú tại địa phương khác thì người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương tuyến kỹ thuật ghi trên thẻ BHYT và có khám bệnh, chữa bệnh HIV/AIDS, trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tương đương ghi trên thẻ BHYT không điều trị HIV/AIDS thì người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở tuyến huyện có khám bệnh, chữa bệnh HIV/AIDS hoặc chuyển tuyến chuyên môn theo quy định.

Trường hợp cơ sở y tế không làm được các xét nghiệm, dịch vụ y tế khác mà phải gửi người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở đã được cấp thẩm quyền phê duyệt có đủ điều kiện để thực hiện các xét nghiệm, các dịch vụ kỹ thuật nêu trên, Quỹ BHYT sẽ thanh toán cho cơ sở y tế nơi gửi người bệnh hoặc bệnh phẩm theo giá dịch vụ kỹ thuật và phạm vi, mức hưởng BHYT đối với người có thẻ BHYT theo quy định; Cơ sở y tế chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm thanh toán chi phí cho đơn vị thực hiện xét nghiệm, các dịch vụ kỹ thuật, sau đó tổng hợp vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để thanh toán với cơ quan BHXH.

Bên cạnh đó, Thông tư cũng quy định: Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị HIV/AIDS có trách nhiệm: Thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với người nhiễm HIV và người có thẻ BHYT khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật có liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh HIV/AIDS, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT theo quy định; Tư vấn, hướng dẫn người nhiễm HIV khi tham gia BHYT lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại các bệnh viện hoặc trung tâm y tế huyện trong địa bàn tỉnh có chức năng điều trị HIV/AIDS phù hợp, thuận lợi theo hướng dẫn tại Điều 8 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16.11.2015 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Phối hợp với Cơ quan BHXH thực hiện việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật về BHYT và các quy định tại Thông tư này.

Cơ sở điều trị HIV/AIDS có đủ điều kiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm đề nghị Cơ quan BHXH ký hợp đồng để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người bệnh HIV/AIDS.

Người có thẻ BHYT đang điều trị thuốc kháng HIV tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến trung ương trước ngày Thông tư này có hiệu lực nếu có nhu cầu được tiếp tục điều trị HIV/AIDS tại cơ sở y tế đó đến hết ngày 31.12.2019. Cơ sở y tế tiếp tục quản lý, điều trị bệnh và người bệnh không phải thực hiện thủ tục chuyển tuyến đến khám bệnh, chữa bệnh HIV/AIDS hàng năm. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 1.1.2019 và thay thế Thông tư số 15/2015/TT-BYT ngày 26.6.2015 của Bộ Y tế.